Por Dr. Fernando González Pardo

En este escrito intentaré derrotar algunos mitos con la evidencia médica disponible. Es importante analizar la información médica siendo críticos pero aplicando el concepto con racionalidad. Hay dos medicinas, la basada en la evidencia médica y la medicina empírica de la propia creencia.

Mito 1
Tomar aspirina hace bien al corazón.
Argumento a favor. ¿Por qué tomarla? La aspirina 75 mg reduce el riesgo al primer infarto de miocardio fatal, reduce el accidente cerebrovascular (ACV) y reduce la mortalidad cardiovascular.
En contra. La toma crónica produce sangrado intestinal y gastritis. Sin embargo, es necesario seleccionar a un grupo dentro de la población de mayor riesgo cardiovascular. Si tomamos al grupo de mayor riesgo, más de 20% de eventos cardíacos (Infarto, ACV muerte cardíaca) a 10 años, la reducción de los eventos no supera el 4% y el riesgo de sangrado intestinal 2%. Si este grupo recibe además pastillas para el colesterol (estatinas) el riesgo disminuye a la mitad 2% por lo que se neutraliza el beneficio del uso de la aspirina. Es por ello y sustentado por el estudio ASCEND que muchos médicos están revisando la indicación, aún en un grupo de pacientes diabéticos de mayor riesgo los resultados fueron desfavorables. A pesar de ello puede encontrarse un pequeño beneficio en la selección individual en el mano a mano de la asistencia con un paciente que presente un alto riesgo después de los 50 años y una baja tasa de sangrado, parece aún menor el valor preventivo en mayores de 70 años. No hay discusión del beneficio en aquellos que se encuentren en prevención secundaria (ya han tenido eventos vasculares cardíacos o cerebrales). En resumen, la aspirina hace bien al corazón en prevención primaria siempre que se tenga en consideración el riesgo cardíaco del paciente, la baja tasa de sangrado y se haga una indicación bien pensada e individualizada. Generar masivamente su uso puede aumentar la mortalidad por sangrado digestivo . Es falso que es para todos el beneficio de su toma.

Mito 2
No tomo pastillas para disminuir el colesterol(estatinas) porque dañan los músculos y las articulaciones.
Existe un beneficio lineal entre la reducción del LDL colesterol(malo) y la reducción de riesgo cardiovascular. Todos los pacientes deberían recibir inicialmente estatinas de alta potencia o eficacia en prevención secundaria: antecedente de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, y mantener esa reducción del LDL colesterol de por vida. Sin embargo como queda reflejado en el estudio EUROSPIRE V solo el 32% de los pacientes alcanzan la meta propuesta por las guías, LDL <70mg/dsl , a pesar de ser prescriptas en el 82% de los pacientes, siendo además las dosis inadecuadas, hay una disociación conceptual entre la evidencia y su aplicación en el mundo real.
El principal mensaje equivocada es llamar a esta medicación para disminuir el colesterol, debería cambiarse el mensaje y llamarlas para la reducción de eventos cardiovasculares mayores. Entendiendo que el valor medido es solo una expresión genérica del nivel de colesterol en sangre y visto así aisladamente no explica en sí mismo la enfermedad que se busca controlar.
En prevención primaria la recomendación es que deben recibir estatinas , aquellos pacientes con LDL >190mg/dl, los que tengan evidencia de enfermedad vascular oculta “(ateromatosis subclínica” placas de colesterol en los vasos o evidencia de calcio coronario elevado); los que califiquen de alto riesgo al aplicarse un score de riesgo, diabéticos con un factor de riesgo adicional o sin él pero con evidencia de daño de órgano blanco y aquellos con insuficiencia renal crónica moderada. Qué dosis y que meta es para otra charla.
La mayoría de los efectos adversos reportados son leves, no comprometen clínicamente al paciente y, manejados correctamente, no deberían cambiar sustancialmente el tratamiento en la mayoría de los casos. Sin embargo, en la práctica, la principal causa de la no adherencia a la indicación de o de la discontinuación de estas pastillas es la aparición de efectos adversos. Las causas son múltiples e involucran tanto al paciente como a los prejuicios del profesional médico actuante. Las estatinas constituyen el grupo de fármacos hipolipemiantes más utilizados en nuestro país. En los ensayos clínicos, la incidencia de efectos adversos clínicamente relevantes (incluida la afectación muscular) fue similar al grupo placebo. Probablemente, la miopatía (afectación muscular) sea el efecto adverso más difundido en la comunidad médica y, en cierto modo, la situación más conflictiva. La miopatía incluye las mialgias (dolores musculares sin elevación de la CPK (enzima muscular), la miositis (síntomas con elevación de la CPK) y la rabdomiólisis, situación excepcional en donde, además de los síntomas, el valor de la CPK supera 10 veces el valor normal y suele afectarse la función renal. La elevación clínicamente relevante de la CPK (10 veces o más el valor límite normal) ocurre entre 1 en 1000 y 1 en 10.000 pacientes por año. En muy raras ocasiones, las estatinas pueden causar rabdomiólisis , dolor muscular intenso, daño hepático, insuficiencia renal y la muerte, situación que en 20 años de prescripción no tuve oportunidad de ver ni asistir. El riesgo de efectos secundarios muy graves es extremadamente bajo y se calcula en unos pocos casos por millón de personas que toman estatinas. No deberían suspenderse ante elevaciones transitorias con valores leves que muchas veces se observan además en personas que hacen deporte. El solo hecho de la convicción de que un fármaco es beneficioso mejora la adherencia. Mientras que el conocimiento por parte del paciente y su asociación con un efecto negativo produce el efecto contrario y esto ha sido testeado en diferentes ensayos. En resumen las estatinas no producen más que un 5% de efecto adverso muscular sin embargo el conocimiento por parte del paciente que las pastillas generan efectos adversos musculares comunes “ efecto nocebo” incrementa la estadística hasta 30 % y la falta de convicción a la hora de indicar un tratamiento y la justificación del mismo hacen que muchos médicos argentinos subestimen la indicación y recomienden dosis subóptimas que no se basan en una selección de riesgo cardiovascular sino en la propia creencia . Antes de suspenderlo tengamos en cuenta las distintas estrategias para lograr su adherencia y deberá ser cuidadosamente evaluada y explicada la pérdida de beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares mayores a los que se someterá el paciente. Nos encontramos frente a un nuevo factor de riesgo cardiovascular que se llama “falta de adherencia” explicando el 9% de los eventos cardiovasculares

Mito 3
Los ácidos grasos Omega 3 bajan el colesterol.
Los ácidos grasos Omega-3 se encuentran en alimentos como el pescado y la linaza, y en suplementos dietéticos como el aceite de pescado. Los tres principales ácidos grasos omega-3 son el ácido alfa-linolénico (ALA), el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA). El ALA se encuentra principalmente en aceites vegetales como el aceite de linaza, de soja (soya) y de canola. Los DHA y EPA se encuentran en el pescado y otros mariscos. El ALA es un ácido graso esencial, es decir, que el organismo no lo produce, el organismo puede convertir un poco de ALA en EPA y luego en DHA, pero solamente en cantidades muy pequeñas. Por lo tanto, la única manera práctica de aumentar las concentraciones de estos ácidos grasos omega-3 en el organismo es obteniendo los EPA y DHA de los alimentos (y de los suplementos dietéticos, si los toma).
Los ácidos grasos omega-3 son componentes importantes de las membranas que rodean cada célula en el organismo. Las concentraciones de DHA son especialmente altas en la retina (ojo), el cerebro y los espermatozoides. Los omega-3 también proporcionan calorías para dar al organismo energía y tienen muchas funciones en el corazón, los vasos sanguíneos, los pulmones, el sistema inmunitario y el sistema endocrino (la red de glándulas productoras de hormonas).
A nivel cardiovascular tiene propiedades beneficiosas ,son antitrombóticos, antiaterogénicos, antioxidantes, mejoran la función de los vasos , disminuyen la presión arterial, si bien incrementa el HDL y aumenta el tamaño del LDL siendo así la molécula menos aterogénica, no se puede generalizar el concepto y asumir que es una droga que desciende el colesterol y más aún que tomarla disminuya los eventos cardiovasculares. Diferentes trabajos han tratado de demostrar beneficio aunque con resultados no uniformes. El Strenght estudio controlado randomizado no pudo demostrar un beneficio al asociar estatinas con Omega 3 en reducción de eventos cardiovasculares mayores cuestionando los resultados del estudio Reduce- it donde se comparó EPA, frente a placebo. El objetivo principal fue evaluar si el tratamiento con icosapento de etilo reduce los eventos isquémicos en pacientes con triglicéridos elevados y riesgo cardiovascular elevado tratados con estatinas dando resultados beneficiosos. El mayor beneficio es tener acción en reducir los triglicéridos . La AHA recomienda ingerir, 1 gramo de EPA diario + DHA suplementos y para disminuir TAG 2 a 4 gr de EPA + DHE cápsulas.
En resumen , los ácidos grasos Omega a pesar de sus beneficios cardiovasculares no es una droga de elección cuando el objetivo es disminuir el LDL colesterol.

Mito 4
Los antioxidantes y las vitaminas hacen bien al corazón
A favor del beneficio en prevención primaria: Estudios observacionales apoyan la suplementación de antioxidantes tales como vitamina E, C , existen muy pocos estudios randomizados con evidencias experimentales directas.
VITAMINA C , acción antioxidante y cofactor enzimático. Relación inversa , enfermedad coronaria reducción de ACV , aportando vitamina C 120 mg (ECR) no mostró reducir la mortalidad cardiovascular y la máxima reducción del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (ECV) pueden requerir ingestas de vitamina C de 400 mg/día . Pueden ser un adecuado biomarcador para la ingesta de frutas y verduras y otros factores en el estilo de vida que contribuyen a una reducción del riesgo de un accidente cerebrovascular.
VITAMINA E. Dos estudios observacionales mostraron asociación favorable en protección cardiovascular pero ningún ensayo clínico randomizado (o sea a un grupo le suministro a otro no y comparo el beneficio) WHI ni SUVIMAX demostraron reducir los eventos cardiovasculares : muerte, IAM fatal y no fatal, ACV
VITAMINA D, mejor dicho la hormona D, se sintetiza a través de fuentes como los rayos solares. Por ello, es fundamental la exposición solar para una correcta sintetización y, en el caso de que estemos expuestos a pocas horas de sol, son necesarios los suplementos de forma fisiológica.
Es importante también diferenciar los distintos tipos de moléculas que forman la vitamina D: el colecalciferol, que se encuentra en los alimentos y se sintetiza en la piel por los rayos del sol, y el calcidiol o calcifediol, forma intermedia que se sintetiza en el hígado. Es claro que la vitamina D es clave para el metabolismo óseo pero que aporta al corazón. Estudios epidemiológicos sugieren que existe una relación directa entre la prevalencia de enfermedad coronaria, hipertensión e hiperlipidemia con la distancia al ecuador y la menor exposición a la luz solar, con participación de la síntesis de vitamina D en la piel. Se acepta que la concentración plasmática mínima de 25 OH vitamina D (el metabolito capaz de cuantificarse en la clínica) está entre 20 y 30 ng/mL. A pesar de ello la publicación del estudio VITAL que compara en prevención primaria contra placebo el uso de vitamina D y ácido graso omega 3. Los resultados de este ensayo indican que la suplementación con ácido graso n-3 en una dosis de 1 g / día o vitamina D3 en una dosis de 2000 UI / día no fue eficaz para la prevención primaria de eventos cardiovasculares o de cáncer entre personas sanas de mediana edad. hombres y mujeres durante 5 años de seguimiento.

Fernando González Pardo
Consultor en Cardiología. Mp 1726
Director de Cedic Cardiovascular y Especialidades Médicas

Bibliografía
1. WRITING COMMITTEE MEMBERS, Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA,et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology (2019), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010.
2. The U.S. Preventive Services Task Force is an independent panel of experts in primary care and prevention that systematically reviews the evidence of effectiveness and develops recommendations for clinical preventive services.
3. The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons With Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2018;379:1529-39
4. https://www.sac.org.ar/…/documento-de-posicion-consenso…
5. https://www.mayoclinic.org/…/statin-side…/art-20046013 Eur J Pr6.ev Cardiol 2019;26:824-834
6. The STRENGTH Randomized Clinical Trial. JAMA 2020 Dec 8;324(22):2268-2280. doi: 10.1001/jama.2020.22258..
7. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al., on behalf of the VITAL Research Group. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2019;380:33-44

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